La ¿tendinitis? rotuliana

Si eres practicante de algún tipo de actividad física, seguro que alguna vez has sufrido, o has escuchado a alguien quejarse del dolor que le produce su Tendinitis Rotuliana. Las tendinopatías  son un problema cada vez más frecuente entre la población, principalmente por el aumento de la participación de la población en actividades deportivas. Dentro de este grupo, una de las lesiones más comunes es la Tendinitis Rotuliana, conocida también como "Rodilla del saltador", como la bautizó el Doctor Blazina en 1973. La tendinopatía rotuliana se caracteriza por un dolor que puede aparecer en el polo inferior de la rótula (1), en el polo superior de la rótula (2) o en la tuberosidad tibial (3), siendo la más frecuente, representando el 65% del total, la tendinopatía que causa dolor en la inserción del polo inferior de la rótula.

¿TENDINITIS O TENDINOSIS?

Los tendones son los elementos encargados de transmitir la energía generada en los músculos a los huesos, generando así el movimiento articular, con una mínima pérdida de energía. Para ello, los tendones cuentan con características como una gran fuerza tensil, una muy buena elasticidad y una óptima capacidad de soportar fuerzas de estiramiento. Como ves en la imagen, los tendones pueden sufrir deformaciones de hasta un 4% o 5% de su longitud sin problemas , pero cuando el tendón sufre repetidas cargas mecánicas por encima de este límite de elasticidad, se generan microlesiones acumulativas que, con el tiempo,  debilitan las estructuras tendinosas, y afectan a la arquitectura del tendón, haciéndolo más blando, desoganizando sus fibras de colágeno y mostrando signos de degeneración y en ocasiones, microrupturas. Todo ello sin presencia de células inflamatorias.

Como consecuencia, no podemos decir que la tendinopatía rotuliana sea una tendinitis (que sería un proceso inflamatorio), sino una Tendinosis, descrita por primera vez por Puddu en 1976 como "La enfermedad degenerativa del tendón, sin signos clínicos de inflamación y con cambios celulares que alteran las propiedades de este tejido". Esta degeneración provoca un dolor que es debido no a la inflamación, sino a la presencia de microlesiones, a la acumulación de sustancias como el glutamato o la sustancia P y a la hipervascularización.

En la siguiente imagen puedes ver la diferencia entre un tendón normal y un tendón que sufre de tendinosis, y podrás entender por qué duele tanto este proceso degenerativo. A la izquierda puedes observar un tendón sano y a la derecha un tendón con signos de degeneración propios de una tendinosis.

CUADRO CLÍNICO

·         Dolor en el polo inferior de la rótula, polo superior de la rótula o tuberosidad tibial

·         Incapacidad funcional parcial para realizar esfuerzos con esa pierna

·         En ocasiones, pérdida de masa muscular en cuádriceps y gemelos

ESTADÍOS SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN

·         Estadio 1:  Dolor sólo después de la actividad, sin alteración funcional

·        Estadio 2: Dolor durante y después de la actividad, aunque todavía serás capaz de hacer ejercicio con normalidad

·         Estadio 3: Dolor prolongado y creciente durante y después de la actividad. Tu rendimiento se ve afectado por el dolor.

·         Estadio 4: Rotura total del tendón. Requiere cirugía

Después de saber lo que es una Tendinitis, que en realidad ahora sabes que se trata de una Tendinosis, viene la parte más importante. ¿Qué hacer para librarte de ella?

Hay diversas estrategias propuestas para el tratamiento de la tendinosis, pero la más importante es la paciencia, pues debes saber que el tendón tiene una actividad metabólica muy lenta, un escaso aporte de oxígeno (13% del aporte muscular) y una escasa vascularización, a lo que se añade que la aparición de los síntomas se da cuando ya se ha producido el daño. Por todo esto, lamentablemente, el proceso de reparación de un tendón afectado por tendinosis suele alargarse más de lo deseado.

ESTRATEGIAS PARA TRATAR LA TENDINOSIS ROTULIANA

1. Terapias con evidencia científica muy limitada en relación a su validez

La evidencia en este punto es muy limitada y no hay estudios concluyentes sobre la eficacia de estas técnicas, no obstante, estos son los posibles efectos de estas terapias:

Ultrasonido: Puede mejorar la síntesis de colágeno y la fuerza de los tendones en reparación

Cyriax: Masaje transversal profundo. Utilizado para liberar adherencias y aumentar el flujo sanguineo a la zona afectada. Sin evidencia científica clara que lo sustente.

Parches de Oxido Nítrico: Podría estimular la regeneración tendinosa y la disminución del dolor

Inyecciones de polidocanol, lidocaína, epinefrina... Parece que hay resultados prometedores, pero la evidencia aún no es suficiente

2. Terapias que funcionan. CRIOTERAPIA, REPOSO RELATIVO Y EJERCICIO TERAPÉUTICO

CRIOTERAPIA

Debes utilizarla después de ejercitarte, y ayuda al control del dolor. Nunca coloques el hielo directamente sobre la piel, pues podrías producirte graves quemaduras. 20 minutos de aplicación después del ejercicio parecen una estrategia suficiente

REPOSO RELATIVO

Mientras dure el dolor debes evitar aquellas actividades que causen dolor o disminuir la intensidad de las mismas. Está comprobado que reducir la actividad a cero retrasa el tiempo de incorporación a la actividad, pues esta actividad causa atrofia muscular y pérdida del estado de forma. En resumen, mientras dure el tratamiento, mantente todo lo activo que puedas, evitando las actividades que causen dolor.

EJERCICIO TERAPÉUTICO

El ejercicio terapéutico se basa en la Ley de Wolf y de la Mecanotransducción. "El tejido humano responde a la carga mecánica con un aumento en la actividad circulatoria y metabólica y con un aumento de la síntesis de matriz extracelular".

Por lo tanto la clave será saber qué tipo de ejercicio en especial promueve la reparación del tejido tendinoso. Desde que Curwin y Stanish hablaran de ello en 1984, infinidad de autores han encontrado que el EJERCICIO EXCÉNTRICO acelera la reparación y está asociado a la normalización de la estructura del tendón.

Vamos a ver cómo puedes estructurar la recuperación de tu tendón rotuliano

FASE 1

Durante esta fase deberás guardar reposo relativo y evitar aquellas actividades que produzcan dolor, intentando realizar actividades complementarias indoloras de baja intensidad y larga duración, para evitar la atrofia muscular.

Estos son algunos ejercicios que te ayudarán. Debes realizarlos todos los días, a razón de 4 series de 15 repeticiones de cada uno. Es normal que al principio experimentes un poco de dolor al hacerlos. Complemente estas actividades con estiramientos para, sobre todo, el cuadriceps, psoas,  isquiotibiales, gluteos,  gemelos y soleos.

1. Prensa excéntrica en plano inclinado: Deberás realizar la parte positiva (empujar el peso) con las dos piernas y la parte negativa (llevar el peso a la posición inicial) lentamente con la pierna. Comienza utilizando un peso muy liviano, para poco a poco ir aumentando el peso, siempre basándote en la no aparición del dolor. Idealmente, los mejores resultados se alcanzan con un plano inclinado de 25 grados colocado sobre la plataforma.

2. Ejercicios de fortalecimiento isométrico 

FASE 2

Podrás pasar a esta fase cuando los ejercicios de la Fase 1 no te produzcan nada de dolor. En esta fase verás que podrás incrementar poco a poco la intensidad de tus entrenamientos, pero siempre, por el momento, evitando aquellas situaciones que provoquen dolor.

Debes seguir realizando ejercicios de rehabilitación todos los días. Mismas series y repeticiones

1. Sentadilla sobre plano inclinado. Utilizando el plano inclinado de 25 grados. Al principio subir con dos piernas y bajar con la pierna lesionada, después, siempre en función del dolor, podrás realizar el ejercicio solo con la pierna lesionada, y finalmente podrás añadir peso adicional como por ejemplo, discos de halterofilia o una simple mochila. Cuando puedas realizar este ejercicio sin dolor, deberás aumentar progresivamente la velocidad de ejecución

2. Continua con los ejercicios de fortalecimiento isométrico, pero añadiendo resistencia extra con bandas elásticas o contrapesos en los tobillos. Deberás también continuar con los ejercicios de estiramiento.

FASE 3

Esta es la fase de readaptación a la actividad. Poco a poco podrás regresar a los entrenamientos que hacías antes de lesionarte. Como última fase del ejercicio terapéutico deberás incluir lo que se denomina "Entrenamiento excéntrico - explosivo".

Puedes afrontar esta última parte de ejercicios utilizando como base una superficie elevada, desde la que deberás dejarte caer  y "amortiguar" la caída lo más suavemente que puedas. 4 series de 8 repeticiones cada día son una buena pauta para comenzar. 

Añade cada 3 o 4 días una serie, poco a poco ve incrementando la altura de caída, atrévete al final del proceso a caer  sólo sobre tu pierna lesionada, que ya podrás bautizarla como ex-pierna lesionada .

Continua con el fortalecimiento isométrico y los estiramientos y verás que poco a poco podrás hacer cualquier actividad que te propongas sin dolor. Esta fase es la adecuada para introducir gestos explosivos como sprints, multisaltos, cambios de dirección...

Si todo transcurre con normalidad, en este proceso que deberá haber durado entre 4 y 6 semanas, habrás dicho adiós a lo que llamabas Tendinitis rotuliana, o, para ser rigurosos, a tu tendinosis rotuliana. 

Ejercicio en ayunas

 Desde hace décadas se ha venido hablando de las bondades del ejercicio en ayunas, para aumentar la tasa de oxidación de ácidos grasos y, secundariamente, reducir la masa grasa corporal. ¿Tiene esto alguna base científica?

Antes de  continuar, es necesario saber que en un régimen de entrenamiento considerado  normal,  sólo un máximo de un 25% de las kilocalorías totales quemadas en un día son a través de la actividad física, y que hasta un 75% de estas kilocalorías son gastadas a través del metabolismo basal, por lo que parece mucho más interesante acometer la pérdida de peso graso a través de la elevación de la tasa metabólica que a través de la combustión de ácidos grasos durante el esfuerzo. Aún así el tema que nos ocupa hoy es este último. 

En los últimos años se ha avanzado mucho en el entendimiento de la regulación del metabolismo de los carbohidratos y de las grasas durante el ejercicio. La regulación de la oxidación de los ácidos grasos es muy compleja y está determinada por varios factores, entre los que destacan:

• La tasa de lipolisis, o conversión de los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol
• La concentración plasmática de ácidos grasos
• El transporte de ácidos grasos al interior de la célula muscular
• La captación y transporte de ácidos grasos dentro de citoplasma
• El ratio síntesis / lisis de triglicéridos intramusculares
• El transporte de ácidos grasos al interior de la mitocondria

Spriet (2014)

Existen determinantes genéticos, de tipo de entrenamiento o de intensidad de ejercicio, que influyen enormemente sobre la oxidación  de los ácidos grasos, pero ocuparnos de eso va más allá de los objetivos de este escrito. De los factores relatados, los 4 últimos están muy condicionados por la disponibilidad de hidratos de carbono en forma de glucosa sanguínea o glucógeno muscular, de forma que a mayor disponibilidad de carbohidratos, se produce una inhibición de esos 4 episodios ligados a la  oxidación final de las grasas. Particularmente, la disponibilidad de glucógeno muscular parece ser un estímulo muy intenso que determina en gran parte el tipo de substrato mayormente utilizado durante el ejercicio: grasas o hidratos de carbono. 

Así, parece lógico suponer que un período de ayuno prolongado (como es la noche) va a disminuir la disponibilidad de hidratos de carbono en plasma, y por lo tanto, aumentar la tasa de oxidación de ácidos grasos. Pero como hemos dicho, esto no es suficiente, sino que hace falta también que la disponibilidad de glucógeno muscular también esté comprometida. Y para esto hace falta algo más que no desayunar. Para conseguir este efecto es necesario haber producido un vaciamiento de glucógeno en los músculos que entrenaré al día siguiente por la mañana y no permitir esa reposición, por lo que necesitamos intervenir también en la dieta post-entrenamiento del día previo, además del ayuno.  No serviría de mucho ayunar si la cena de la noche anterior ha sido rica en carbohidratos, que ayudados por su amiga la insulina han llenado hasta los topes los depósitos de glucógeno muscular. 

Es decir, que la clave para conseguir una mayor oxidación de ácidos grasos DURANTE el esfuerzo no es hacer ejercicio por la mañana en ayunas, sino hacer ejercicio de unas características determinadas en situación de baja disponibilidad de hidratos de carbono, lo cual puede ser muy fácilmente regulable a través del entrenamiento y la dieta, y hacerlo a cualquier hora del día, no sólo por las mañanas en ayunas.

¿Y por qué planteamos esta cuestión? Porque sabemos que el ejercicio a primera hora de la mañana conlleva otro tipo de consecuencias, como por ejemplo, un entorno anabólico menos propicio por ser el momento en el que el ratio testosterona / cortisol es más bajo.  Pero sobre todo hay 2 poderosas razones para reconsiderar la idoneidad de este tipo de estrategias

1. Activación neuromuscular

Tanto la frecuencia de impulsos nerviosa, como la capacidad de sincronización fibrilar, como el tono muscular están comprometidos durante, al menos, las dos horas siguientes a levantarse. Esto conlleva las siguientes limitaciones durante ese período de tiempo:

• Menor producción de fuerza máxima
• Menor IMF, fuerza explosiva y potencia
• Menor capacidad para procesar la información propioceptiva y enviar la información eferente consecuente.
• En definitiva, parece probable que durante las dos horas siguientes a levantarse de la cama, además de estar comprometida la capacidad de producción de tensión muscular, el riesgo de lesión es más elevado, por lo que cualquier esfuerzo máximo o de cierto riesgo lesional debería evitarse.

2. Estructura vertebral

El dormir en posición horizontal, en descarga y con un menor rango de movimientos en relación a la vigilia conlleva un cambio en la longitud de la cadena vertebral, pudiendo verse aumentada en hasta 19 mm durante la noche, como registraron Reilly, Tynell y Troup (1984). Además, el dormir en decúbito conduce a que la presión osmótica supere a la presión hidrostática discal. Todo esto provoca una alteración estructural tal que, ante una flexión frontal, lateral o rotación, ya Adams, en uno de sus conocidos trabajos en Bristol, en 1987, documentó aumentos del estrés discal de hasta un 300% y aumentos del estrés ligamentoso de hasta un 80%. La reestructuración ligamentosa y la normalización de la presión hidrostática discal lleva, como mínimo, entre 90 y 120 minutos, por lo que, nuevamente, deberíamos restringir los movimientos de flexión, flexión lateral o rotación de columna, así como impactos repetidos en el eje vertical durante las 2 horas siguientes a levantarse de la cama. Incluso se ha demostrado mecánicamente, que por esta razón, la costumbre extendida de comenzar el día con unos estiramientos no es una buena idea si se incluyen movimientos de flexión  profunda de columna, pues puede poner en riesgo la integridad discal durante este lapso de tiempo.

Visto esto, desde el punto de vista de la prevención de problemas discales, si se desea realizar un ejercicio de larga duración y media-baja intensidad para promover la oxidación de ácidos grasos a esta hora del día, hay dos tipos de ejercicio que deberíamos evitar o restringir: la carrera (por sus impactos repetidos  en el eje vertical a nivel vertebral) y el remo (por su continua solicitación de la flexión de columna).

En resumen

1. Para conseguir una pérdida de peso graso continuada y estable, la mejor estrategia es aumentar la tasa metabólica, más que el consumo de grasas durante el ejercicio.
2. Hay muchos factores que determinan la relación entre el metabolismo de las grasas y de los hidratos de carbono durante el ejercicio
3. El factor más importante parece ser la disponibilidad de, en primer lugar, glucógeno intramuscular, y en segundo lugar, glucosa sanguínea.
4. Hay varias formas de manipular la dieta y el entrenamiento para conseguir modificar la disponibilidad de glucógeno muscular y glucosa sanguínea.
5. El ejercicio en ayunas puede ser una forma de realizar ejercicio en situación de baja disponibilidad de hidratos de carbono, por lo que puede promover el consumo de grasas
6. No obstante, existen razones derivadas de una menor activación neuromuscular y de un cambio en la estructura vertebro - discal durante las primeras horas del día, para considerar que determinados tipos de ejercicio (de máxima intensidad, de alta velocidad, o aquellos que impliquen flexión, de columna, rotación de la misma o impactos sobre ella) deberían realizarse en otro momento del día.